根据《云南省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知)(云医保[2018]16号)要求，每年9月作为医保“打击欺诈骗保专项行动月”，为使活动取得实效，在全市实现打击欺诈骗取医疗保障基金工作常态化、规范化、制度化，切实加强医疗保障基金监管，进一步规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，保持对欺诈医保资金行为的高压态势，形成打击欺诈骗取医疗保障的长效机制。现结合全市实际，制定本方案。

一、工作目标

以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以医疗机构住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。增强医惠双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障全市医保基金安全。

二、检查范围

全市范围内的定点医药机构及辖区内参保人员。

三、检查内容

(一)严厉打击定点医疗机构骗取、套取医保基金的行为。重点查处定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保的行为。

(二)严厉打击定点零售药店骗取、套取医保基金的行为。重点查处定点零售药店伪造虚假凭证或串通参保人通过空剧卡后，现金退付、药品回购等手段奎取医保基金的行为:将医保目承范围之外的项目按目承内项目中报医保结算的行为，如事换药品、物品等:非定点攀售药店成其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

(三)严厉打击个人骗取、套取医保基金的行为。重点查处老保人员出借本人医保卡给他人用于住院、普通门诊、慢性病门诊.特殊病门诊等费用报销:管用他人医保卡就医;虚内情过量开药、创卖药县禁他人开药:仍通设型开区疗票据及相关凭证报销费用;与医保定点医药机构串通、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡等。

(四)重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。复查大额医疗费用票据的真实性，对2018年11月以来住院医疗费用超过1万元以上票据抽样复查，其中住院医疗费用5万元以上的抽查60%，住院医疗费用3万元至5万元(含5万)抽查40%，住院医疗费用1万元至3万元(含3万)抽查20%，结合智能监控数据，对反复轻症住院病人，重点抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性，发现骗取、套取医保基金的行为，可以往前追溯;复查过高门诊费用的真实性。重点复查2018年11月以来，门诊医疗费用排名前100位的参保人员进行全面复查;对自然年度内累计门

诊费用超过3万元的票据进行全面复查;结合智能监控情况，对其他参保人员享受特慢病待遇参保人员的就医行为抽样复查。

四、行动步骤

本次专项行动为期3个月，从2019年9月到11月。分动员部署、集中治理、处理总结三个阶段。第一阶段:动员部署阶段(8月下旬)。根据上级文件精神制定专项行动实施方案，成立专项行动领导小组，召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会，进行动员部署。

第二阶段:集中治理阶段

(9月一10月)。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查。按照检查要求和检查比例完成专项行动的检查任务。专项行动结束后，专项行动领导小组办公室根据检查情况形成书面报告。

第三阶段:处理总结阶段( 11月)。对查实的违法违规事实，根据医疗保障管理相关规定进行核实处理。对违反医疗保险协议约定的，由医保经办机构按协议进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对情节严重的，市医保局要会同市卫健局、市场监督管理局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚:对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

五、成立领导小组

组长: 张红建 市医疗保障局局长

副组长: 王伟 市医疗保障局副局长

李景红 市医疗保障局副局长

马春颖 市卫生健康局副局长 

建宝市 市场监管理局别局长

施结品 市公安局副局长 

成员：洪彪 内市公安局治安大队副大队长

杨镜民 市公安局利技大队教导员

刑文智 市区疗保障局规划财务和基会监管科长

郭建和 市医疗保险管理局副局长

刘家绪 市卫生健康局规财科科长

赵材市 卫生健康局医政科科员

谢洪清 市市场监督管理局药械科科长

赵彦峰 市市场监督管理局药械科副科长

赵云松 市医疗保险管理局稽核科科长

熊家燚 市医疗保险管理局稽核科科员

专项行动领导小组办公室设在市医保局规划财务和基金监督科，主要负责专项行动的组织协调、工作对接、信息汇总，上报，交流等日常工作。

六、责任分工

专项行动由市医疗保障局牵头，市卫健局、市市场监管局、市公安局等部门参加。各部门职责分工如下:

大理市医疗保障局:负责拟定本次专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人就医购药行为的检查，负责异地就医费用报销票据和资料的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。大理市卫生健康局:督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对医疗机构和医疗服务行为监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对专项行动中违法违规的医疗机构及相关责任人员依法依规给予行政处罚。

大理市市场监督管理局:

督促医药机构配合专项行动检在。对楼区定成区内机构开展监督地查。坝范区药机相服务行为，对专项行动中发现进法造规的区药机构及共责任人先法依规予以行政处罚。大理市公安局:负责依法查处打击各类欺许獺保等违法把罪行为:对专项行动中移送的涉嫌犯罪案件线索开展调查并及时立案、侦查、处理。

七、工作要求

(一)高度重视，加强领导。本次专项行动各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动，严格按实施方案要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合，形成合力。市医保局要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调，各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作街接。各部门要加强信息交流，及时反债工作动态，做到“案多查，一案多处”，真正形成反欺诈专项行动的合力。

(三)严肃纪律，廉洁工作。在开展专项行动中，要严格遵中国家法律法规，像法行政。严格道守康政规定，严禁利用工作之便习难检查对象，不得收受检查对象的财务和宴请等。

(四)剖析总结，完善机制。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理，在总结经验的基础上形成治理医疗保障领域欺诈骗保的长效机制。请各成员单位于2019年10月25日前，将本次专项行动总结和打击欺诈骗保专项行动违法违规统计表报市医疗保障局规划

财务和基金监管科，电话: 0872-2165226。

附件: 1.大理市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情

况统计表(一)

2.大理市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行情

况统计表(二)

3.打击欺诈骗保专项行动违规违法行为统计表